SURAT
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sayang
Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :
|
1.
|
Nama Lengkap
|
:
|
............................................................
|
|
2.
|
Tempat/Tgl. Lahir
|
:
|
............................................................
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
............................................................
|
|
4.
|
Agama
|
:
|
Islam
|
|
5.
|
Kewarganegaraan
|
:
|
WNI
|
|
6.
|
Pendidikan
|
:
|
............................................................
|
|
7.
|
Pekerjaan
|
:
|
............................................................
|
|
8.
|
Alamat
|
:
|
............................................................
|
|
|
|
|
Kelurahan Sayang Sayang Kec. Cakranegara
|
Adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami yaitu di Lingkungan, Derman Sari Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram.
sepanjang pengetahuan dan
penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar sampai saat ini--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berkelakuan Baik-----------------------------------------------
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
|
|
Sayang Sayang, 06 April
2013
Reg.No._____________________
Lurah Sayang Sayang
------------------------
|
No comments:
Post a Comment