SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : Pem/ / SS / VII / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan
Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :
|
1.
|
Nama Lengkap
|
:
|
|
|
2.
|
Tempat/Tgl. Lahir
|
:
|
|
|
3
|
No. KTP/SIM/Pasport
|
:
|
|
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
|
|
4.
|
Agama
|
:
|
|
|
5.
|
Kewarganegaraan
|
:
|
|
|
6.
|
Pekerjaan
|
:
|
-
|
|
7.
|
Status
|
:
|
Belum Kawin / Kawin/ Janda/ Duda.
|
|
8.
|
Alamat
|
:
|
|
|
|
|
|
Kelurahan Sayang
Sayang Kec. Cakranegara
|
Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas adalah memang benar orang yang sama yaitu ……………………………………seperti yang tercantum pada ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sertifikat Hak Milik No.125------------------------------------------yang terletak di Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Kota Mataram, dan surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Persyaratan Keredit di Bank
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
|
|
Sayang Sayang, 24 Mei
2013
Lurah Sayang Sayang
------------------------
|
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : Pem/ / SS / II
/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan
Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :
|
1.
|
Nama Lengkap
|
:
|
K. Sugiono
|
|
2.
|
Tempat/Tgl. Lahir
|
:
|
Mataram, 06 Januari
1981
|
|
3
|
No. KTP/SIM/Pasport
|
:
|
5271032202100001
|
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Laki-laki
|
|
4.
|
Agama
|
:
|
Hindu
|
|
5.
|
Kewarganegaraan
|
:
|
WNI
|
|
6.
|
Pekerjaan
|
:
|
Swasta
|
|
7.
|
Status
|
:
|
Kawin
|
|
8.
|
Alamat
|
:
|
Lingkungan Kramat
Nunggal
|
|
|
|
|
Kelurahan Sayang
Sayang Kec. Cakranegara
|
Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas adalah memang benar orang yang sama yaitu Kadek Sugiono alias I K Sugiono alias I Kadek Sugiono seperti yang tercantum pada --------------------------------------------------------------------Akte Perkawinan, Kartu Keluarga dan SIUP /TDP----------------------------- dan surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Mengurus Pinjaman di Bank
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
|
|
Sayang Sayang, 09 Februari 2012
Lurah Sayang Sayang
------------------------
|
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : Pem/ / SS / VI / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan
Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :
|
1.
|
Nama Lengkap
|
:
|
Samsul Riadi
|
|
2.
|
Tempat/Tgl. Lahir
|
:
|
Sayang Sayang, 29 Juli 1996
|
|
3
|
No. KTP/SIM/Ijazah
|
:
|
DN-23 DI 0003110
|
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
Laki-laki
|
|
4.
|
Agama
|
:
|
Islam
|
|
5.
|
Kewarganegaraan
|
:
|
WNI
|
|
6.
|
Pekerjaan
|
:
|
Pelajar/Mahasiswa/i/ PNS/Swasta
|
|
7.
|
Status
|
:
|
Belum Kawin / Kawin/ Janda/ Duda.
|
|
8.
|
Alamat
|
:
|
Lingkungan Derman Sari
|
|
|
|
|
Kelurahan Sayang
Sayang Kec. Cakranegara
|
Sepanjang pengetahuan dilapangan kami bahwa yang namanya tersebut diatas adalah memang benar orang yang sama yaitu dengan Samsul Ihsan seperti yang tercantum pada -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kartu Jamkesmas No.0000847850095--------------------------- dan surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Persyaratan Kelengkapan Administrasi Beasiswa.
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
|
|
Sayang Sayang, 24 Juni
2013
Lurah Sayang Sayang
------------------------
|
No comments:
Post a Comment