CONTOH SURAT DOMISILI USAHA

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor  : Fisik/          /SS/V/2012

            Yang  bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :

1.	Nama Lengkap	:	Husyin Shodiqin
2.	Tempat/Tgl. Lahir	:	Banyuwangi, 29 Agustus 1979
3.	Jenis Kelamin	:	Laki-laki
4.	No.KTP/SIM	:	5201122908790001
5.	Agama	:	Islam
6.	Kewarganegaraan	:	WNI
7.	Pekerjaan	:	Wiraswasta
8.	Alamat	:	Dusun Lingsar Keling Desa Lingsar Kec. Lingsar
			Kabupaten Lombok Barat Prov. NTB

            Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar mempunyai usaha ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Budidaya Ikan Air Tawar ---------------------------------------------yang berlokasi di wilayah kami yaitu di Lingkungan Lendang Re Kelurahan  Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram.

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sayang Sayang, 22   Mei  2012 Lurah Sayang Sayang ------------------------