SURAT KETERANGAN LAHIR
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sayang
Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangkan bahwa :
1
|
Hari
/ Tanggal
|
:
|
03 Oktober 2010
|
2
|
Pukul
|
:
|
-
|
3
|
Tempat
Lahir
|
:
|
Sayang Sayang
|
Telah
lahir seorang anak
|
|||
1
|
Nama
Lengkap
|
:
|
Nuzul Amri
|
2
|
Jenis
Kelamin
|
:
|
Laki-laki/ Perempuan
|
3
|
Anak
Ke
|
:
|
Pertama/Kedua/Ketiga/Keempat/................
|
4
|
Alamat
|
:
|
Lingkungan Rk.
Jangkuk
|
Dari
Seorang Ibu
|
|||
1
|
Nama
Lengkap
|
:
|
Saruni
|
2
|
N
I K
|
:
|
-
|
3
|
Tgl.Lahir
|
:
|
08 September 1989
|
4
|
Pekerjaan
|
:
|
-
|
5
|
Alamat
|
:
|
Lingkungan Rk.
Jangkuk
|
Dari
Seorang Bapak
|
|||
1
|
Nama
Lengkap
|
:
|
Rapii
|
2
|
N
I K
|
:
|
-
|
3
|
Tgl.Lahir
|
:
|
15 Oktober 1989
|
4
|
Pekerjaan
|
:
|
Wiraswasta
|
5
|
Alamat
|
:
|
Lingkungan Rk. Jangkuk
|
Demikian
surat keterangan ini dibuat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Sayang Sayang,18 Mei
2014
Reg.No._____________________
Lurah Sayang Sayang
------------------------
|
*Coret yang tidak perlu
No comments:
Post a Comment