CONTOH SURAT KETERANGAN MISKIN

SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN

 An. RUSIWAN  KE TAUFAN AZIZ

Nomor  : Kes/         / SS / VI/ 2013   

            Yang  bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :

1.	Nama Lengkap	:	Rusiwan
2.	Tempat/Tgl. Lahir	:	Sayang Sayang, 16 Juni 1980
3.	Jenis Kelamin	:	Laki-laki
l4.	No. Peserta	:	19576.504.52.71.BKSPJK.09
5.	Alamat	:	Lingkungan Derman Sari
			Kelurahan Sayang Sayang Kec. Cakranegara
Yang namanya tersebut diatas memang benar dobel record dan digantikan dengan :
1.	Nama	:	Taufan Aziz
2.	Kelamin	:	Laki-laki
3.	Tempat/Tgl. Lahir	:	Sayang Sayang, 24 November 1995
4.	Alamat	:	Lingkungan Sayang Daye
			Kelurahan Sayang Sayang Kec. Cakranegara

            karena namanya tersebut diatas memang benar  warga kami yang tergolong keluarga tidak mampu dan surat keterangan di gunanakn untuk-------------------------------------------------------------Persyaratan Beasiswa --------------------------------------------

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sayang Sayang, 10   Juni  2013   Lurah Sayang Sayang   ------------------------

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor  : Kes/         / SS /VI/ 2013

            Yang  bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :

1.	Nama Lengkap	:	Abdus Samad
2.	Tempat/Tgl. Lahir	:	Lombok Timur, 12 Maret 1970
3.	Jenis Kelamin	:	Laki-laki
4.	Kewarganegaraan	:	WNI
5.	Agama	:	Islam
6.	Pekerjaan	:	-
7.	Alamat	:	Lingkungan Rk.Jangkuk
			Kelurahan Sayang Sayang Kec. Cakranegara

            Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar keadaan ekonominya lemah dan tidak mampu

            Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan persyaratan -----------------------------------------------------Kelengkapan Administrasi Pengambilan BPKB ----------------------------

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sayang Sayang, 19   Juni  2013 Lurah Sayang Sayang ------------------------

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor  : Kes/         / SS / V / 2013

            Yang  bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangakan :

1.	Nama Lengkap	:	Fauzi
2.	Tempat/Tgl. Lahir	:	Mataram, 20 Agustus 1971
3.	Jenis Kelamin	:	Laki-laki
4.	Kewarganegaraan	:	WNI
5.	Agama	:	Islam
6.	Pekerjaan	:	Wiraswasta
7.	Alamat	:	Lingkungan Sayang Daye
			Kelurahan Sayang Sayang Kec. Cakranegara
			Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat
	Adalah benar orang tua/ wali dari
1.	Nama Lengkap			:	Eva Noviana
2.	Tempat/Tgl. Lahir			:	Mataram, 25 November 1990
3.	Jenis Kelamin			:	Perempuan
4.	Pendidikan/ Semester			:	S1 / VIII/A
5.	Pekerjaan			:	Mahasiswa
6.	Alamat			:	Lingkungan Sayang Daye
					Kelurahan Sayang Sayang Kec. Cakranegara
					Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat

            Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar keadaan ekonominya lemah.

            Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan persyaratan -------------------------------------------------------------------------Beasiswa-----------------------------------------------------

            Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sayang Sayang, 31   Mei   2013 Lurah Sayang Sayang ------------------------

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU JAMKESMAS NTB

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lingkungan Lendang Re Kelurahan Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1.	Nama	:	Raminah
	No. Jamkesmas NTB	:	19077.52.71.BKSPJK.09
	Alamat	:	Lingkungan Lendang Re
2.	Nama	:	Ririn Andriani
	No. Jamkesmas NTB	:	19080 .52.71.BKSPJK.09
	Alamat	:	Lingkungan Lendang Re

            Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar kartu Jakesmas NTBnya hilang

            Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Lurah Sayang Sayang ------------------------

Sayang Sayang, 09  Maret   2013 Kepala Lingkungan Lendang Re A.    Surkati

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KARTU JAMKESMAS NTB

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1.	Nama	:	Laila Marini
	No. Jamkesmas NTB	:	.52.71.BKSPJK.09
	Alamat	:	Lingkungan Derman Saru

            Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar kartu Jakesmas NTBnya hilang

            Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sayang Sayang, 23     Maret   2013 Reg. No.___________________ Lurah Sayang Sayang ------------------------

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sayang Sayang Kecamatan Cakranegara Kota Mataram dengan ini menerangkan dengan sebenarnya kepada :

1.	Nama	:	Le Mudemah (Almarhumah)
2.	Alamat Terakhir	:	Lingkungan Lendang Kelor
			Kel. Sayang Sayang, Kec. Cakranegara

            Orang tersebut diatas memang benar mempunyai tanah seluas yang terletak di Subak Sayang Daye, Kelurahan Sayang Sayang

-	Seluas	:	0,170 Ha Pcl. 5 Kls I
-	Seluas	:	0.170 Ha Pcl. 4 Kls I

Dimana tanah tersebut di atas sudah di tukar oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Barat dan penukarnya sudah di jual.

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sayang Sayang, 10 Juni   2013 Reg. No.___________________ Lurah Sayang Sayang ------------------------